FAXお申込書
（FAX番号　0254-43-5485）

ご注文商品をご記入ください：

商品

 数量 価格 小計
　例）シングルセット 2セット 950円 1900円
１ 個 円 円
２ 個 円 円
３ 個 円 円
４ 個 円 円
５ 個 円 円
６ 個 円 円
７ 個 円 円
８ 個 円 円
お客様情報をご記入ください：
氏名： 　
ふりがな： 　
ご住所： 〒
電話番号： 　
電子メール： 　
お届け
希望：		 　　　　月　　　日
お届け先の情報をご記入ください：(上記と同様の場合は不要です。)
お名前： 　
ふりがな： 　
ご住所： 〒
電話番号： 　
お届け
希望日：		 　　　　月　　　日
お支払い方法について
□郵便振替orコンビニ　□代引き（手数料３００円税別はお客様ご負担となります。)
ご意見・ご要望等ご自由に・・・




（FAX番号　0254-43-5485）

ホームページ